兒童腦瘤放射線治療之免麻醉處置策略介紹
台北榮總 癌病中心 主治醫師 陳一瑋 *護理長 梁麗麗 專科護理師 陳麗美 蔡玉莉
「癌症」「放射治療」代表身體受到傷害，甚至生命面臨危險。在經歷此重大創傷，不論大人或兒童都會感覺到壓力，一般成人都能調適，只有少數人無法調適而出現創傷後壓力症候群（post-trauma stress disorder簡稱PTSD）。由於兒童的身心尚未成熟，認知與表達能力仍在學習，因此出現創傷後壓力症候群症狀比大人多。因此兒童常常會因情緒變化及異常行為，造成無法順利完成計劃中之體外遠隔放射治療。在臨床上面對無法合作接受檢查、治療的病人時，常用強制約束法、施予鎮靜劑或全身麻醉方法，來完成必要的檢查、治療。但體外遠隔放射治療，則不適用強制約束法。因一天一次長達15-35天左右的體外遠隔放射治療中，如每次治療均皆採鎮靜、麻醉方法，對兒童而言, 不論對生理或心理層面均具有相當程度之傷害性。「遊戲治療法」則是藉由遊戲或媒介的協助，來幫助兒童表達他的情緒，引發說話的機會，是與兒童建立關係最沒有壓力的一種，因為兒童是無時無刻都在玩遊戲，遊戲是兒童的字句，玩具是兒童的語言。遊戲對於兒童身心發展有莫大的貢獻。因此我們針對各年齡層兒童出現的情緒與異常行為給予不同的「遊戲治療」照護，在整個醫療團隊配合下，大多數的病童皆能不需施予鎮靜劑或全身麻醉方法，而完成治療。
放射治療過程與非麻醉/鎮靜方式介入程序
對於學齡前癌童而言，在整個放射治療過程中，首重在建立信任的醫病關係，增進病童及家屬對醫療團隊提供之醫療服務及放射治療過程的認識，同時介入以遊憩治療概念為基礎之非麻醉/鎮靜方式，不僅提高小病童治療意願，更能讓家屬有參與感並減少焦慮，使小病童能在一歡樂無懼的治療環境下接受治療。
學齡前癌童因其治療需要，會診放射腫瘤科預備做放射治療時，同時為評估期開始。由於小病童心智尚未完全發展成熟，家長或監護人在整個醫療過程的配合意願，通常具有影響醫療程度及期望療效之決策能力，因此此期著重在建立良好互動的醫病關係。由放射腫瘤主治醫師詳細解釋病情、放射治療過程、治療期間可能出現之反應及副作用，並針對家屬提出之問題及疑慮，予以解釋澄清。在同意放射治療至放射治療計畫完成，開始執行放射治療的期間，為計劃期之開始，護理師除了全程以兒童語言與小病童溝通，安排病童及家屬實際參觀放射治療過程及治療空間，以減少恐懼建立信任關係，同時在徵求其他病人同意下，實際至模擬攝影室參觀面具製作與定位過程，以及至放射治療室了解放射師執行放射治療步驟。然而在面對陌生的放射治療程序及空間時，小病童多會出現焦慮、退縮等情緒，且通常合併有哭泣、尋求父母或家屬情感支持及身體接觸、口頭拒絕、懼怕等行為表現，因此，在同小病童解釋時，會將放射治療過程轉化為小病童可接受之遊戲方式，例如太空之旅，配合本中心製作之兒童著色衛教畫冊詳細解說各個步驟，其內容如下：當太空人要先製作屬於自己的太空帽，方可進行太空之旅（面具製作與定位），完成後才可到太空站進行太空之旅，小太空人躺在太空船上，工作人員會協助戴上太空帽並叮囑不可移動，太空艙會關燈並利用紅色雷射及升降太空船來就位（使用雙向雷射及升降直線加速放射治療機對準治療部位），就位完畢即可出發，此時太空艙會播放小太空人喜愛之卡通影片（利用投影機於治療室天花板播放小病童事先挑選之卡通影片），工作人員會退出太空艙，太空船在行進間會有聲響（直線加速放射治療機移動所發出之聲音），此期間工作人員及爸爸媽媽會在太空站透過通訊器與小太空人連絡（父母可在治療室外經由監視器及對講機了解放射治療過程），結束時工作人員會進入協助取下太空帽及下太空船，至艙外與爸爸媽媽會合，完成太空之旅。當小病童了解整個過程並願意配合，即為執行期及評值期開始，一直到放射治療結束為止，此時須觀察小病童的行為及回應，不斷的進行評值及計劃修正的處理，以進一步瞭解目標達成的狀況，完成小病童能無懼且快樂地接受治療的目標。
在以上過程中，整個醫療團隊與病童父母會互相配合肯定小病童的能力，鼓勵其挑戰恐懼害怕，並給予充分的準備時間，盡量避免強制執行，進而破壞醫病關係。所採用之策略方式主要包括以下幾種：
（一）認知改變策略（cognition）：以說故事及角色扮演的方式，配合兒童著色畫冊詳細解說各個步驟，使小病童能接納並願意配合。
（二）系統減敏策略(desensitization)：讓小病童熟悉治療環境及相關醫護工作人員，克服對陌生環境之恐懼。
（三）代幣策略(token)：以貼紙累積獎勵，紀念玩具換取方式，博得榮譽心及配合度。
（四）遊憩策略(recreation)：針對不同個性及需求之兒童患者，設計其所需之遊憩方式，以減少恐懼焦慮，並集中精神治療，其中包括摺紙，黏土，繪畫，及電子遊戲，此外更設計於治療中於放射治療室中於天花板投射卡通影片，吸引注意。
（五）正增強策略（reinforcement）：當小病童同意進行治療時，每完成一個步驟即給予讚美，利用正向的回饋增強進行下一個步驟之意願，並約定以玩具及抽獎為獎勵，鼓勵完成治療以贏得獎品。
（六）同儕模仿策略（peer- imitation）：請已接受放射治療的小病童及其家屬，一起協助預備接受放射治療的小病童及家屬，使小病童能經由同儕的帶領及良好的行為榜樣，更樂於接受放射治療。
如此不但可讓已接受放射治療的小病童有肯定自己能力的機會，也讓預備接受放射治療的小病童能降低對放射治療及陌生環境的恐懼，家屬之間的交流互動也能安撫內心的焦慮及不安，加上醫療團隊的積極配合，使小病童能在溫馨的治療環境下快樂地接受放射線治療，以提升腦瘤治療之效應。
轉載自：中華民國關懷腦瘤協會「腦力激盪」第十三期會刊
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