經鼻內視鏡手術 – 治療蝶鞍部腦腫瘤之新式微創手術
神經醫學部主治大夫 顏玉樹
經鼻內視鏡手術，原為耳鼻喉科醫師用以治療副鼻竇炎，以取代傳統大切口手術的一種微創術式。使用內視鏡經過鼻腔之氣道，將最深部之蝶竇打開，即可進到顱底的蝶鞍部，從而摘除蝶鞍部附近的腦內病灶，稱為經鼻內視鏡之腦手術。這種內視鏡手術，外表無切口，術後幾乎無疼痛，手術時間短，不經過腦部，對神經損傷之危險性極低，堪稱蝶鞍部腦腫瘤之新式微創手術。
蝶鞍部約位於頭部的中心，因是形似蝴蝶的碟骨中間，像馬鞍的構造，故稱蝶鞍，正常蝶鞍部為腦下垂體所在位置，又稱腦下垂體窩。蝶鞍部常見的腦瘤有腦下垂體瘤，顱咽管瘤，Rathke氏囊腫，腦膜瘤，脊索瘤及癌病等；成人最常見為腦下垂體瘤，兒童的腦下垂體瘤少見，以顱咽管瘤，Rathke氏囊腫，脊索瘤等為蝶鞍部較常見的腦瘤。早在一百年以前，開腦手術尚非常落後的時代，醫生即嘗試避開腦部，經過蝶竇，來進行蝶鞍部腦腫瘤，特別是腦下垂體瘤的摘除手術，稱之為”經蝶竇腦下垂體瘤手術”，但當時死亡率及併發症極高，甚至高過開腦手術，所以當時絕大多數的神經外科醫師，均相繼放棄這種手術；直到六零年代，因腦部疾病的生理，診斷，以及手術無菌觀念、手術顯微鏡、手術中定位之X-光機等等的進步，才又使這種小切口，不經腦部的經蝶竇手術重獲青睞且大放異彩（參考圖示）。
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圖示 磁振造影(MRI)之正中矢狀切面圖。a: 蝶竇。b: 腦下垂體在蝶鞍內。c: 斜坡（clivus）。A: 開顱手術途徑。B: 經鼻經蝶竇手術途徑。C: 唇下經鼻中隔經蝶竇手術途徑。
以顯微鏡輔助進行的經蝶竇腦下垂體瘤手術，大多由口腔內上唇與牙齦間行切口，經剥離鼻中隔黏膜進入蝶竇進行手術，術後因傷口在口腔內，病人飲食受限；因剥離鼻中隔黏膜，術後鼻部需使用鼻墊塞住；且手術傷口易傷及皮神經，造成唇上部位之麻木，及術中唇上部位之牽引造成數後之腫痛等，成人病人仍感相當不適，對兒童病患而言，並非十分理想的手術方式。內視鏡在經蝶竇腦下垂體瘤手術的應用，正好改進了上述”唇下經鼻中隔經蝶竇腦下垂體瘤手術”的缺失。內視鏡經蝶竇腦下垂體瘤手術係使用內視鏡直接由鼻腔之空隙間，伸到蝶竇前，直接在蝶竇黏膜上行切口進入蝶竇進行手術，此種手術方式口腔內無傷口，術後無須限制飲食；因未剥離鼻中隔黏膜，術後鼻部不需使用鼻墊塞住；術中上唇不需牽引，術後無唇上部位之麻木，及腫痛等不適，由於這些優點，內視鏡經蝶竇腦下垂體瘤手術已成為一種微創性，及高舒適性的新式蝶鞍部腦瘤手術。
內視鏡比顯微鏡更優異的另一特色是廣角鏡頭及斜角鏡，可看到大範圍的手術視景和側面的構造；此外，內視鏡的放大倍率和光源亮度也高於顯微鏡。利用這些特色，鼻腔內視鏡手術近來漸被應用於非腦下垂體瘤，但主體長在蝶鞍部或蝶鞍部附近的腦瘤的手術治療，例如兒童腦瘤中，有些顱咽管瘤，Rathke氏囊腫，脊索瘤，生殖細胞瘤等，如果腫塊主體在蝶鞍部，可考慮以內視鏡經蝶竇手術加以治療。
台北榮總從1998年起發展鼻腔內視鏡的腦瘤手術，目前累積約三百例手術的經驗，其中近二十例為兒童腦瘤病患，其中有些是以這種手術為主要治療，有些是配合其他開腦手術，放射線治療，放射線手術，或化學治療等，腦瘤的種類包括顱咽管瘤，Rathke氏囊腫，生殖細胞瘤，脊索瘤及癌病等都有。最小的五歲小朋友也可以這種手術治療。
鼻腔內視鏡腦瘤手術雖然是一種微創性，且高效率的手術方式，但並非所有腦瘤均適合採用，而必須依腦瘤的種類和部位不同，審慎選擇，而且需以腫瘤治療的整體考慮為前提加以考慮；此外，任何手術治療均有其風險，醫師和家長必須一起以專業、嚴謹和關懷之情，為小朋友找出一個最佳的治療方案。
轉載自：中華民國關懷腦瘤協會「腦力激盪」第十期會刊
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